Quando requerer o reembolso do plano ou seguro de saúde?

Regra Geral

Em regra, o beneficiário deve utilizar os serviços oferecidos pela rede credenciada ou própria do plano de saúde. No entanto, a legislação comporta algumas exceções, em que é possível recorrer a outros serviços e posteriormente solicitar o reembolso ao plano ou seguro de saúde.

Exceções

1. Urgências e emergências

2. Ausência de especialidade na rede credenciada

3. Escolha de profissional ou clínica fora da rede credenciada

4. Previsão contratual de reembolso

5. Descredenciamento não informado de profissional ou clínica

1. Urgência e emergência

Segundo a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), é possível requerer o reembolso do beneficiário que buscar atendimento fora da rede credenciada em casos de urgência ou emergência.

EXEMPLOS

• necessidade de atendimento imediato e o hospital credenciado não for o mais próximo;

• quando o plano alegar eventual carência, etc. 

2. Ausência de especialidade na rede credenciada

Conforme as resoluções expedidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), na ausência de profissional ou clínica de determinada especialidade, a operadora deverá garantir o atendimento nas formas destacadas abaixo. Do contrário, será possível requerer o reembolso. 

1.  Em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município

2. Em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes

3. Na indisponibilidade dos itens acima, garantir o transporte a um prestador apto 

EXEMPLOS

• não há clínica na rede credenciada que faça determinado exame;

• não há tratamento multidisciplinar ou neuropediatra na região;

• omissão da operadora na indicação de prestador, etc.

O entendimento jurisprudencial é de que o beneficiário deverá ser reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites do contrato.

Nesses casos, o reembolso será limitado aos valores previstos na tabela do próprio plano, quando houver previsão em contrato. 

EXEMPLOS

• Optar por médico conhecido, para realização de procedimento;

• Optar por psicólogo conhecido, para terapia. 

3. Escolha de profissional fora da rede credenciada

Prazo para requerimento

STJ: A ação para pedir reembolso de despesas médico-hospitalares  prescreve em 10 anos

(art. 205 do Código Civil)

Nos termos da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), quando houver cláusula contratual que dê direito ao reembolso, o beneficiário terá liberdade de escolha para optar por estabelecimento ou profissional de saúde.

EXEMPLOS

• Seguro-saúde (mais comum)

• Alguns planos de saúde com cláusula específica.

4. Previsão contratual

5. Descredenciamento não informado

O plano de saúde pode descredenciar profissional ou estabelecimento, mas precisa cumprir requisitos para isso. O descumprimento destes poderá gerar o direito ao reembolso integral: 

1. Substituição do profissional por outro equivalente

2. Comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência

EXEMPLO

• Se o tratamento já tenha se iniciado com profissional que tenha sido descredenciado, mas sem qualquer forma de comunicação por parte do plano de saúde. 

• Se o descredenciamento do estabelecimento não tenha sido divulgado no prazo. 

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