O que é o prazo de carência do plano de saúde e quais são as suas exceções?

O que é o prazo de carência em Planos de Saúde?

É o tempo que você precisa esperar, a partir da assinatura do contrato, para começar a usar certos serviços do plano. Durante esse período, mesmo pagando a mensalidade, o acesso a consultas, exames, internações ou cirurgias pode estar temporariamente limitado.

Prazos máximos de carência (espera) definidos pela ANS:

A Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece os seguintes prazos máximos de carência para diferentes tipos de procedimentos:

• 24 horas: casos de urgências e emergências (acidentes ou situações de risco de vida)

• 180 dias (6 meses): demais situações, como consultas, exames, internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade. 

• 300 dias (10 meses): partos a termo (após a 37ª semana de gestação).

• 24 meses (2 anos): doenças e lesões preexistentes

Exceções ao prazo de carência: Urgência e Emergência

Apesar da existência dos prazos de carência, a legislação brasileira e as regulamentações da ANS preveem exceções importantes para situações de urgência e emergência.

Nesses casos, o beneficiário tem direito à cobertura imediata, mesmo que ainda não tenha cumprido os prazos de carência estabelecidos para outros procedimentos.

• Emergência: situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente. 

  Exemplos: tratamento oncológico, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral (AVC), traumatismos graves, hemorragias intensas e quadros de insuficiência respiratória aguda.

• Urgência: situações que não representam risco imediato de vida, mas que podem evoluir para um quadro mais grave se não houver assistência médica em um curto período de tempo.

  Exemplos: complicações no processo gestacional, crises de apendicite, cólicas renais intensas, fraturas não expostas e quadros de desidratação severa.

Negativa de cobertura do plano em situações de urgência e emergência durante o período de carência:

Se a operadora do plano de saúde se recusar a cobrir um atendimento de urgência ou emergência durante o período de carência, o beneficiário deve:

a) Solicitar a recusa por escrito: Peça ao hospital ou à operadora um documento que formalize a recusa, com a justificativa.

b) Reunir toda a documentação: Guarde todos os documentos médicos, como laudos, prontuários, pedidos de exames e a negativa de cobertura.

c) Entrar em contato com a ANS: Registre uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

d) Buscar auxílio jurídico: Consulte um advogado especializado em direito da saúde para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial contra a operadora, buscando a cobertura imediata e eventual indenização por danos morais.

Obrigações da operadora em casos de urgência e emergência:

A operadora do plano de saúde tem a obrigação de cobrir todos os procedimentos necessários para estabilizar o quadro clínico do paciente em situações de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência. Isso inclui consultas, exames, medicamentos, internações e outros tratamentos que se façam necessários para preservar a vida e evitar sequelas graves.

A recusa de cobertura em casos de urgência e emergência é considerada uma prática abusiva e pode gerar responsabilidade civil para a operadora, além de sanções administrativas pela ANS.

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