O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica?

O que é a cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica (cirurgia de redução do estômago ou gastroplastia) é um procedimento indicado para tratar a obesidade, quando outras formas de tratamento não surtirem efeito.

O plano de saúde é obrigado a custeá-la? 

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a cirurgia bariátrica está no rol de procedimentos obrigatórios. Portanto, se a necessidade for comprovada por indicação médica e houver o cumprimento dos critérios legais, o plano deve custear a operação.

Quais são os critérios?

A cobertura será obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade (grupo I), um dos critérios clínicos (grupo II) e nenhum dos critérios do grupo III: 

         GRUPO I (CRITÉRIO DE IDADE) 

• Pacientes maiores de 18 anos 

• Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas

  GRUPO II (CRITÉRIOS CLÍNICOS):

• IMC de 35 kg/m² a 39,9 kg/m² com comorbidades que ameacem a vida (diabetes, apnéia, hipertensão, dislipidemia, doença coroniana, dentre outras), com falha no tratamento clínico por, pelo menos, 02 anos;

• IMC de 40 kg/m² a 49,9 kg/m² com ou sem comorbidades, com falha no tratamento clínico por, pelo menos, 02 anos; 

• IMC igual ou maior que 50 kg/m².

         GRUPO III (NÃO PODEM FAZER):

• Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool e drogas ilícitas;

• Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

• Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influencie a relação risco benefício;

• Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

• Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na supra renal não tratada e tumores endócrinos.

O plano negou a cirurgia?

Negativas injustificadas por parte do plano de saúde são consideradas abusivas e podem ser contestadas judicialmente.

Se identificou?

Se você busca orientação jurídica para o requerimento de cirurgia bariátrica ao plano de saúde, ou teve o custeio do procedimento negado, um advogado especialista na área da saúde pode te ajudar a garantir o seu direito.

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